導(dǎo)讀：醫(yī)保是醫(yī)療體系中最大的支付方，離我們普通年輕人的生活卻有點遠(yuǎn)，很多小伙伴可能都不清楚自己的醫(yī)保余額。但日常運營中，無法避免要從患者視角理清醫(yī)療費用的支出，不只一次下決心要系統(tǒng)地了解醫(yī)保知識。這篇文章中，作者詳細(xì)介紹國內(nèi)現(xiàn)行的醫(yī)保制度及醫(yī)保整體的收入支出情況，并粗略地介紹世界各國不同的醫(yī)保制度，并以英國和美國為例介紹不同的醫(yī)保運轉(zhuǎn)模式，與大家分享。

一、國內(nèi)醫(yī)保

1. 醫(yī)保制度的歷史

每年兩會，關(guān)注醫(yī)療行業(yè)的小伙伴都能聽到一個高頻詞匯“醫(yī)改”，醫(yī)保制度就是在不斷改革中完善起來的。

建國初期，國家實行的是公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的制度，公費醫(yī)療主要保障國家工作人員；勞保醫(yī)療是為城鎮(zhèn)職工提供醫(yī)療保障，由企業(yè)從福利基金中提取，經(jīng)濟(jì)效益好的企業(yè)，基本是全免費，效益差的企業(yè)，往往基本醫(yī)療都難以得到保障；農(nóng)村則是建立合作醫(yī)療，但伴隨公社的解散而在80年代土崩瓦解。

現(xiàn)代醫(yī)保制度的建設(shè)開始于90年代中期，全國多地通過試點開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度；21世紀(jì)初，政府開始在農(nóng)村地區(qū)實行由政府財政補助、集體扶持和個人繳費結(jié)合的“新農(nóng)合”制度。

2016年，國家整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合）兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，形成現(xiàn)行的醫(yī)保制度。

2018年，國家醫(yī)療保障局正式掛牌，原本人力資源和社會保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、生育保險職責(zé)，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，國家發(fā)展和改革委員會的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理職責(zé)，民政部的醫(yī)療救助職責(zé)整合，實現(xiàn)了“四權(quán)歸一”的資源整合。國務(wù)院也同時撤銷了醫(yī)改辦，標(biāo)志著國家醫(yī)保制度進(jìn)入一個全新的時代。

醫(yī)保制度的發(fā)展過程是滿足當(dāng)時社會經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物，我們國家的主要醫(yī)療支出也從建國初期的全民性抗擊傳染病，發(fā)展到預(yù)防慢性非傳染性疾病，全國推進(jìn)建設(shè)“健康中國2030”的戰(zhàn)略目標(biāo)。

2. 醫(yī)?；A(chǔ)知識點

為方便掌握醫(yī)保知識中的各關(guān)鍵信息，整理如下一張腦圖，并提取最常用的知識點。

圖1: 醫(yī)保主要知識點

（1）醫(yī)保類型

我們國家的醫(yī)保主要分兩類，針對兩大人群。第一類：職工醫(yī)保，有工作單位的在職職工以及享受退休金的退休人員；第二類：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民中非在職人員、大學(xué)生、中小學(xué)生和兒童。

（2）賬戶類型

我們交給醫(yī)保的錢，會被分為兩個部分，一部分劃入個人賬戶，一部分劃入統(tǒng)籌賬戶，兩個賬戶的用途有所不同。醫(yī)保個人賬戶：職工醫(yī)保個人繳納的進(jìn)入個人賬戶（具體每個城市不同年齡人群比例不同），用于醫(yī)保報銷之外的小額醫(yī)療支出，藥店買藥門診看病的費用的個人自付部分。醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶：我們看病報銷用到的賬戶，住院、異地轉(zhuǎn)診、門診慢性病和特殊病費用的報銷。

原本部分地區(qū)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保也是有個人賬戶，稱為門診統(tǒng)籌，2020年8月26日醫(yī)保局發(fā)出《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診公共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》，門診統(tǒng)籌將于2020年底后全面取消。

（3）繳費金額

各地職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費金額不同，以上海2020年繳費情況為例。上海城鄉(xiāng)居民的財政補助繳費金額比較高，可以與后面的國家平均情況對比，此處僅作參考。

圖2: 醫(yī)保繳費舉例

（4）報銷比例

報銷分為門診急診，結(jié)合分級診療、大病保險、兩邊醫(yī)保等情況各地醫(yī)保局出臺的報銷比例也有所不同，需要具體查詢醫(yī)保局每年發(fā)布的官方文件為準(zhǔn)。下面以北京的情況為例。

圖3: 醫(yī)保門急診報銷舉例

圖4: 醫(yī)保住院報銷舉例

3. 國內(nèi)醫(yī)保的整體運行情況

根據(jù)國家統(tǒng)計局的權(quán)威數(shù)據(jù)，2019年全國參加基本醫(yī)療保險135407萬人，全國參保率在95%以上。全國醫(yī)?；穑êｋU）總收入24421億元，比上年增長10.2%，占當(dāng)年GDP比重的2.5%。全國基本醫(yī)保基金（含生育保險）總支出20854元，比上年增長12.2%，占當(dāng)年GDP比重約為2.1%。

（1）職工醫(yī)保運行情況

1）參保人數(shù)

參加職工醫(yī)保32925萬人，比上年增加1244萬人，增長3.9%。其中，在職職工24224萬人，比上年增長3.9%。退休職工8700萬人，比上年增長3.9%。在職退休比 = 2.78。

圖5: 職工醫(yī)保參保人員結(jié)構(gòu)（來自國家統(tǒng)計局）

2）收入和支出情況

職工醫(yī)?；穑êｋU）收入15845億元，比上年增長10.7%。職工醫(yī)保參保人員醫(yī)療支出總費用14001億元，比上年增長15.3%，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生費用11971億元，個人賬戶在藥店支出2029億元。人均醫(yī)療費用3723元，比上年增長12.4%。

（2）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保運行情況

1）參保人數(shù)

參加全國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）102483萬人，比上年減少0.3%。

圖6: 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保收支情況（來自國家統(tǒng)計局）

2）收入和支出情況

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入8575億元，支出8191億元，分別比上年增長9.3%和15.1%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資781元，人均財政補助546元（來自于各級政府的補助），居民自付為253元。居民醫(yī)保醫(yī)療費用14406億元，比上年增長35.7%；人均醫(yī)療費用1406元，比上年增長18.8%。

簡單總結(jié)，現(xiàn)行的醫(yī)保制度已經(jīng)覆蓋全國95%以上的國民，在全國GDP維持6%左右增長的大背景下，醫(yī)保基金的收支都始終保持在10%以上的兩位數(shù)增長。兩種醫(yī)保制度的參保人的醫(yī)療支出有差別，職工醫(yī)保人均支出是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的2.6倍。

二、各國不同的醫(yī)保制度

醫(yī)療保障制度是人類文明體系的一種表現(xiàn)，是人類文明進(jìn)步的成果之一，醫(yī)保制度的建立是為了讓社會運行的更加平穩(wěn)，就像雨天里的一把雨傘，冬天里的一件外套。讓每個生命感受到一種對自身健康這一人類最基本的需求的可靠保障。

在大部分國家，國家醫(yī)療保障制度是醫(yī)療服務(wù)的最大支付方，在英國占90%以上，中國70%左右，美國則以市場主導(dǎo)，只有部分特殊人群由國家提供保障。英國和美國是最典型的政府主導(dǎo)和市場主導(dǎo)的醫(yī)療保障制度，中國的醫(yī)保制度還在不斷完善，很有可能是介于英國和美國之間。

1. 英國醫(yī)保

不知大家是否還有印象，2012年倫敦奧運會開幕式的核心部分，臺上出現(xiàn)一個由多名護(hù)士和醫(yī)生組成的陣列，這就是英國人引以為傲的國家醫(yī)保制度（NHS，Nation Health Service）。英國人這樣形容自己的醫(yī)保體系，“NHS核心原則是免費準(zhǔn)入治療，這已成為英國文明的標(biāo)志，并且得到了消費者的強(qiáng)烈捍衛(wèi)。”這句隔著屏幕都能感受到滿滿傲氣的話語是說給誰聽的？想必就是大洋彼岸美國人吧。

英國實行全民免費醫(yī)療，其醫(yī)療體系分為三級。如果把NHS比作一個人，覆蓋的全國的初級醫(yī)療體系是四肢和觸角，二三級醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)則是構(gòu)成該體系的脊梁和軀干。

第一級為初級醫(yī)療服務(wù)，通常為全科醫(yī)生，稱為GP，或職業(yè)護(hù)士和社區(qū)護(hù)士來提供。這些全科醫(yī)生作為最基礎(chǔ)的醫(yī)療保健提供者，是以地區(qū)為界來劃分的，提供24小時的資訊、診斷和預(yù)防等服務(wù)，居民一般會去所在地區(qū)登記與全科醫(yī)生建立固定服務(wù)關(guān)系，所以也被稱為家庭醫(yī)生，全英99%的居民都有自己的登記注冊的全科醫(yī)生。

第二級為二三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，50個床位左右規(guī)模的小規(guī)劃社區(qū)醫(yī)院，與全科醫(yī)生的服務(wù)緊密銜接。地區(qū)性綜合醫(yī)院則是為15萬到20萬人的區(qū)域提供綜合性服務(wù)，患者經(jīng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診來看門診和診斷、治療。

第三級為三級地域或跨地域?qū)？漆t(yī)院，主要接收來自于地區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診過來的患者，提供一些高技術(shù)設(shè)備的專門疾患的治療。一般都是與大學(xué)合作的大型教學(xué)醫(yī)院。

承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)看門人的全科醫(yī)生通常為私人自雇行醫(yī)的，或者參加一個集體醫(yī)生組織。全科醫(yī)生的收入來自于政府，政府采購全科醫(yī)生的服務(wù)，然后無償提供給居民。這些全科醫(yī)生的服務(wù)項目和收費，是由全科醫(yī)生代表與醫(yī)療服務(wù)委員會和衛(wèi)生部談判的結(jié)果，依據(jù)負(fù)責(zé)的居民數(shù)量和花費的平均費用綜合商定。二三級醫(yī)生一般直接受雇于全面醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，由醫(yī)院理事會聘任，每月領(lǐng)取固定工資。

圖7：英國醫(yī)療保健支出（來自網(wǎng)絡(luò)）

2. 美國醫(yī)保

美國是世界上醫(yī)療衛(wèi)生保障支出做大的國家，無論是醫(yī)療費用總支出，占GDP的比例，還是人均醫(yī)療花費，都居世界首位。美國雖是經(jīng)濟(jì)大國，但沒有實行福利醫(yī)療制度，政府的有限介入是美國醫(yī)療保障制度不同于其他醫(yī)療保障模式的一個重要特點。

美國的醫(yī)保大致可以分為兩類三個層次。

（1）在職員工。由企業(yè)繳納保險，享受美國最好的醫(yī)療保險服務(wù)，包括員工本人和家屬，可以自主選擇就醫(yī)的權(quán)利。

（2）美國政府的公共醫(yī)療保障體系。包括針對老年人和失能者的醫(yī)療照顧計劃（Medicare），貧困、失業(yè)、傷殘者的醫(yī)療資助計劃（Medicaid），軍人醫(yī)療保障，退伍軍人管理，現(xiàn)役、退役軍人家屬和遺囑，公共衛(wèi)生部門國家海洋和原子能局等領(lǐng)域的醫(yī)療保健，印第安人的醫(yī)療服務(wù)計劃等。不同的聯(lián)邦和州及地方政府設(shè)立，互不關(guān)聯(lián)。Medicare和Medicaid是覆蓋最廣最大的兩個計劃。Medicare屬于社會醫(yī)療保險，Medicaid是社會醫(yī)療救濟(jì)項目。

（3）由地方政府衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供給低收入者、失業(yè)者、無保險者的醫(yī)療保障系統(tǒng)。又公立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，但服務(wù)質(zhì)量相對較差，也缺乏連續(xù)性。

與歐洲國家相比，美國的醫(yī)生總?cè)藬?shù)中，?？漆t(yī)生的比例非常高，這就造成了初級全科和家庭醫(yī)生的匱乏。大量?？漆t(yī)生在從事初級的醫(yī)療工作，又造成了浪費和資源配置的不合理。?？七^剩，全科不足，是目前美國醫(yī)療的現(xiàn)狀。

圖8: 美國醫(yī)療支出GDP占比（來自網(wǎng)絡(luò)）

很難精確地描述美國的醫(yī)療保障制度，這是一個以私人組織運營為主，多種主體并存的復(fù)雜而混亂的體系，在這個體系中初級醫(yī)療可能供給不足，?？漆t(yī)療服務(wù)則又出現(xiàn)過剩的情況。

三、結(jié)語

雖然互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療目前的運行中，醫(yī)保支付還處在非常初級的階段，所占的比例幾乎小到可以忽略。在慢病管理的文章中，介紹了南風(fēng)醫(yī)生、兗礦總醫(yī)院等機(jī)構(gòu)已經(jīng)通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院慢病復(fù)診跑通了“在線問診+醫(yī)保支付+送藥上門”的小閉環(huán)，取得了不小的突破。

作為一名合格的運營，無論是站在患者視角，還是商業(yè)模式的理解，我們勢必要對醫(yī)保制度了然于心，不僅要知其然，更要知其所以然。

希望文章能給各位小伙伴帶來一起啟發(fā)。

作者：xunjie，公眾號：醫(yī)聊連連看（medlinklink）；曾在兩家慢病管理公司擔(dān)任運營總監(jiān)，現(xiàn)就職于頭部互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司。

本文由@移動醫(yī)聊xunjie 原創(chuàng)發(fā)布于人人都是產(chǎn)品經(jīng)理，未經(jīng)許可，禁止轉(zhuǎn)載

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