低知曉率、低管理率、低達(dá)標(biāo)率是我國(guó)三高慢病的普遍情況。面對(duì)這種情況，這類(lèi)醫(yī)療問(wèn)題該如何管理？本文從三高慢病管理及現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)狀及原因出發(fā)，并提出做好慢病管理的兩大要點(diǎn)，一起來(lái)看看吧。

一、三高慢病現(xiàn)狀

2020年的中國(guó)國(guó)民大數(shù)據(jù)報(bào)告中顯示，慢病相關(guān)死亡率達(dá)到了86.6%，心血管是首要死亡原因，其中高血壓、高血糖、高血脂是最主要的心血管危險(xiǎn)因素。全國(guó)的高血壓2.7億、糖尿病1.12億、高血脂1億居全球第一，而這些僅僅是已經(jīng)確診的患者，還有大量的三高患者不知道自己患了三高，直到由于三高引起并發(fā)癥后住院，才知道自己是三高患者的事實(shí)。

低知曉率、低管理率、低達(dá)標(biāo)率是我國(guó)三高慢病的普遍情況。

二、醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展到現(xiàn)在，我們已經(jīng)在很多場(chǎng)景下都已感受過(guò)不方便。

• 身體不適下意識(shí)查看附近最好的醫(yī)院，怕有其他問(wèn)題小地方看不出來(lái)，但去大醫(yī)院路途遙遠(yuǎn)不方便。
• 看病拿藥，就診結(jié)束，和醫(yī)生的聯(lián)系切斷，吃藥后有不良反應(yīng)，需要重新去掛該醫(yī)生的號(hào)詢(xún)問(wèn)。
• 看病檢查排隊(duì)，甚至一個(gè)檢查要排到幾天以后，耗費(fèi)大量時(shí)間。
• 大醫(yī)院開(kāi)的藥貴且外面的藥店拿不到，需要再次去該醫(yī)院取藥。
• 主要依靠藥物治療，吃了藥當(dāng)時(shí)好了，后續(xù)還會(huì)犯，覺(jué)得西醫(yī)治標(biāo)不治本。
• 每次接受服務(wù)的醫(yī)生并不了解自己的情況，擔(dān)心醫(yī)生漏掉一些信息，以致治療方案并不適合自己。

相信大多數(shù)人都經(jīng)歷過(guò)其中的場(chǎng)景，大醫(yī)院人滿(mǎn)為患，患者被動(dòng)管理缺失，看病難看病貴，藥物治療為主，非連續(xù)性管理。

這些問(wèn)題存在已久，并且由此產(chǎn)生的醫(yī)療資源浪費(fèi)是巨大的。一部分患者得到太多的不必要的檢查、住院醫(yī)療和特殊醫(yī)療，同時(shí)一部分患者無(wú)法得到可靠的篩查、預(yù)防、協(xié)同醫(yī)療和慢性病管理。

三、無(wú)法調(diào)和的矛盾

隨著慢病人群越來(lái)越多，加之需要連續(xù)管理、長(zhǎng)期服藥、生活方式調(diào)節(jié)的特殊特點(diǎn)，我們現(xiàn)有的醫(yī)療體系不再適用，也無(wú)法承載龐大的慢病人群。要想解決這些問(wèn)題，就必須改革，需要改變?cè)械尼t(yī)療模式。

因此國(guó)家在慢病管理之路提出了很多好的政策。如35歲以上首診測(cè)血壓制度；國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目，對(duì)慢病人群至少一年4次的隨訪(fǎng)；分級(jí)診療制度和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；對(duì)基層的投入增大，利用龐大的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)力量去管理慢病等。

但是目前為止，效果并沒(méi)有預(yù)想之中的好，一方面是醫(yī)療體系下的改革政策并沒(méi)有完全落實(shí)下去，一方面是現(xiàn)有慢病患者的觀(guān)念習(xí)慣很難改變，那如何才能管理好慢病患者？這需要我們抽絲剝繭，先搞明白現(xiàn)有醫(yī)療體系的形成及患者對(duì)于慢病的觀(guān)念

四、現(xiàn)有醫(yī)療體系的形成

1. 了解醫(yī)學(xué)本質(zhì)

醫(yī)學(xué)的進(jìn)步是飛快的，越來(lái)越多的疾病可以被治愈，這讓我們形成了一種錯(cuò)覺(jué)，似乎人類(lèi)無(wú)法離開(kāi)醫(yī)學(xué)。但是，沒(méi)有醫(yī)學(xué)，人類(lèi)照樣生存，人類(lèi)生存與否和有沒(méi)有醫(yī)學(xué)無(wú)關(guān)，因?yàn)獒t(yī)學(xué)保證不了人類(lèi)這個(gè)物種的延續(xù)和生存。醫(yī)學(xué)存在的終極理由是生命第一。

生命第一有三層含義，第一層：先保證活著；第二層：為人找回尊嚴(yán)；第三層：支持生命的意義。

2. 基于現(xiàn)實(shí)情況下的客觀(guān)選擇

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在發(fā)展之初，為了能夠保證第一層意義，采取了垂直項(xiàng)目超越的形式，也就是現(xiàn)在所說(shuō)的專(zhuān)科醫(yī)療。如眼睛不舒服去看眼科，消化不好去看消化內(nèi)科。這種方式的好處是能夠讓不同學(xué)科專(zhuān)注自己領(lǐng)域的發(fā)展，不同學(xué)科在這種模式的發(fā)展下，技術(shù)突飛猛進(jìn)，解決了很多原來(lái)難以治愈的疾病，取得了巨大成效。

直至今日，專(zhuān)科越分越細(xì)，而人卻是一個(gè)整體，以疾病為中心的模式已不再適應(yīng)，醫(yī)療模式的發(fā)展勢(shì)必要轉(zhuǎn)到以人為中心。

3. 基于機(jī)構(gòu)性質(zhì)及資源的必然導(dǎo)向

二三級(jí)醫(yī)院為私立機(jī)構(gòu)，醫(yī)院需要自給自足，這就讓公益性質(zhì)的醫(yī)院無(wú)法逃避掉盈利的問(wèn)題，很多問(wèn)題的出發(fā)點(diǎn)要從盈利點(diǎn)開(kāi)始，不完全以患者健康導(dǎo)向出發(fā)。并且對(duì)當(dāng)?shù)氐男l(wèi)健局來(lái)講，對(duì)醫(yī)院的調(diào)度能力有限，這也直接導(dǎo)致很多政策無(wú)法完全落地。

基層的衛(wèi)生室和衛(wèi)生院是公立機(jī)構(gòu)，當(dāng)?shù)匦l(wèi)健局可以直接調(diào)度，但由于早期醫(yī)療投入資源的不均衡，大多衛(wèi)生院發(fā)展較差，設(shè)施人員條件落后，且受政策影響較大，除醫(yī)療工作外有大量任務(wù)式工作擠占醫(yī)生精力。

五、患者對(duì)于慢病的觀(guān)念

我選擇了一家新一線(xiàn)城市的衛(wèi)生室調(diào)研，目前管理著200多個(gè)三高患者。有一半以上的人不愿意控制自己的生活方式，即使知道不控制后會(huì)慢慢引起并發(fā)癥。給出的理由是人活一世，不想限制；給出的理由是多年的習(xí)慣，無(wú)法改變。但當(dāng)我在三甲醫(yī)院調(diào)研時(shí)，卻發(fā)現(xiàn)這部分不愿意控制的人，在病床上時(shí)改變了說(shuō)法和做法。

歸根到底是慢病不同于急性病，指標(biāo)的異常不代表感受的異常，因此患者在沒(méi)有并發(fā)癥產(chǎn)生之前，并不會(huì)覺(jué)得很?chē)?yán)重。以此映射出的患者對(duì)于預(yù)防這一行為的接受度很低。而慢病的管理恰恰在于預(yù)防，通過(guò)生活方式及藥物去使指標(biāo)控制在目標(biāo)范圍，通過(guò)規(guī)律的檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，以此延緩并發(fā)癥發(fā)生及在早期治療并發(fā)癥。

因此脫離醫(yī)療場(chǎng)景下的管理，則更為艱難，更無(wú)法對(duì)患者形成約束。

六、如何管理好三高慢病患者？

對(duì)于一個(gè)慢病患者而言，想管理好。需要一個(gè)熟悉自己病情的醫(yī)生能夠提供合適的治療方案；需要有人長(zhǎng)期陪伴鼓勵(lì)自己以堅(jiān)持慢病管理；需要一個(gè)健康管理師能夠?qū)θ粘５纳罘绞竭M(jìn)行計(jì)劃及指導(dǎo)；需要治療的藥品；需要預(yù)防的檢查；需要必要程度下的手術(shù)等治療。

那如何構(gòu)建這一理想化的慢病管理鏈路，我的思考是企業(yè)，企業(yè)是盤(pán)活這個(gè)鏈路的主導(dǎo)角色。需要有一家醫(yī)療信息化的企業(yè)，覆蓋患者的醫(yī)療場(chǎng)景及該區(qū)域內(nèi)全量的醫(yī)療數(shù)據(jù)，兩者缺一不可。

整個(gè)鏈路中要通過(guò)搭建醫(yī)療場(chǎng)景來(lái)創(chuàng)新醫(yī)療流程，合理配置醫(yī)療資源來(lái)減少浪費(fèi)，并在此過(guò)程養(yǎng)成患者新型醫(yī)療習(xí)慣。

通過(guò)數(shù)據(jù)流動(dòng)，提高鏈路內(nèi)信息共享的完整性，提高鏈路內(nèi)不同角色的工作效率，以減少成本。較原有模式產(chǎn)生的價(jià)值是支撐整個(gè)鏈條的利益分配的前提，因此解決問(wèn)題價(jià)值量的大小，作為解決優(yōu)先級(jí)的劃分依據(jù)。以部分慢病患者驗(yàn)證鏈路的合理性，進(jìn)而不斷完善，直至覆蓋所有患者。

總結(jié)

本文以三高慢病管理及現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)狀及原因談了理解，并以此思考了慢病管理做好必需的兩點(diǎn)，醫(yī)療場(chǎng)景+數(shù)據(jù)流動(dòng)。

醫(yī)療場(chǎng)景綁定患者信任度及培養(yǎng)習(xí)慣，數(shù)據(jù)流動(dòng)綁定數(shù)據(jù)應(yīng)用及效率提升。后續(xù)也會(huì)繼續(xù)分享自己的思考和設(shè)想：做哪些醫(yī)療場(chǎng)景，做哪些數(shù)據(jù)流動(dòng)，去構(gòu)建這樣一個(gè)慢病管理鏈路？