在醫(yī)療健康類產(chǎn)品中，慢性病防治與管理是非常大的一快業(yè)務(wù)，也是特別復雜的一類。本文分享了四種管理模式，希望能幫大家了解這塊產(chǎn)品的設(shè)計。

隨著國民經(jīng)濟和老齡人口的增加，未來五年我國慢病管理行業(yè)市場規(guī)模將持續(xù)擴大。

據(jù)前瞻產(chǎn)業(yè)研究院預(yù)測，到2029年我國慢病管理行業(yè)市場規(guī)模有望達到11882億元。隨著科技與技術(shù)的進步，政策的逐步完善，慢病管理產(chǎn)品也趨于成熟與智能化。

一、慢病管理概述

1. 慢病定義

說了那么久的慢病管理，到底什么是慢病管理呢？官方定義的慢病管理包含兩個方面：

1. 組織慢病專業(yè)醫(yī)生、藥師及護理人員，為慢病患者提供全面、連續(xù)、主動的管理，以達到促進健康、延緩慢病進程、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質(zhì)量并降低醫(yī)藥費用的一種科學管理模式。
2. 慢病管理是對慢性非傳染性疾病及其風險因素進行定期檢測，連續(xù)監(jiān)測，評估與綜合干預(yù)管理的醫(yī)學行為及過程，主要內(nèi)涵包括慢病早期篩查，慢病風險預(yù)測，預(yù)警與綜合干預(yù)，以及慢病人群的綜合管理，慢病管理效果評估等。

從以上概念可看出其中有兩點區(qū)分于傳統(tǒng)衛(wèi)生服務(wù)模式關(guān)鍵因素，分別是多角色協(xié)同與日常干預(yù)。

2. 慢病病種分類

國內(nèi)主要慢病包含哪些呢？可以對代表性疾病按病種類型進行分類，最常見莫過于高血壓、糖尿病，隨著社會壓力的提升，近幾年精神疾病、腫瘤的病例數(shù)量也日益增長。

3. 慢病管理政策與發(fā)展路徑

慢病管理的發(fā)展隨著國家政策的逐步完善而發(fā)展，慢病市場占領(lǐng)者最早屬于保險機構(gòu)對其保險客戶進行傳統(tǒng)的健康管理，伴隨2015年7月國務(wù)院頒布《關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導意見》，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)運而生，彼時平安好醫(yī)生、丁香園、春雨醫(yī)生等紛紛入場，互聯(lián)網(wǎng)慢病管理模式進入發(fā)展初期，線上線下診療服務(wù)一定程度上便利了患者，后續(xù)逐步開方電子處方、線上處方扭轉(zhuǎn)全流程，極大程度便利慢病管理，到后面國家醫(yī)保局明確慢性病復診患者在“互聯(lián)網(wǎng)+”的診療服務(wù)納入醫(yī)?；鹬Ц?，尤其是在疫情期間，互聯(lián)網(wǎng)慢病管理平臺有極大突破，到近期“數(shù)字療法”的日益普及，用軟件驅(qū)動預(yù)防、管理和治療疾病以實現(xiàn)數(shù)字照護，達到2035年的愿景目標。

4. 慢病管理產(chǎn)業(yè)鏈

慢病管理產(chǎn)業(yè)鏈可以按上、中、下游來進行區(qū)分：

• 上游：醫(yī)療器械及耗材、醫(yī)藥或者保健品供應(yīng)商，像復星醫(yī)藥、魚躍醫(yī)療等；
• 中游：眾多慢病管理服務(wù)提供商，像微脈、平安好醫(yī)生以及對應(yīng)的醫(yī)院等；
• 下游：廣大的慢病群體；

二、慢病管理落地

對慢病管理有基礎(chǔ)的了解后，接下來將更多的從中下游角度結(jié)合市面上現(xiàn)有的一些產(chǎn)品和既往經(jīng)歷的一些項目來談?wù)劼」芾淼穆涞啬Ｊ健?/p>

1. “互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”的模式

“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”模式是最早期也是目前最普遍的慢病管理方式，主要有兩類平臺：

1. 提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)的私營企業(yè)，醫(yī)院醫(yī)生在此多點執(zhí)業(yè)；
2. 接入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)的對應(yīng)醫(yī)院；

這類模式的優(yōu)勢：為慢病復診患者帶來便利，不需要再去線下醫(yī)院復診開藥，在家就能找到對應(yīng)醫(yī)生，通過文字、語音或者視頻溝通，在家就能拿到復診處方，并且能夠醫(yī)保支付。

但是其存在巨大的劣勢：

這類平臺往往只是提供了醫(yī)患交流的平臺和工具，由于院內(nèi)系統(tǒng)與提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)的是兩家公司，數(shù)據(jù)往往不互通，患者復診時往往都需要手動上傳就診憑證，患者在此類平臺復診的數(shù)據(jù)在醫(yī)院院內(nèi)系統(tǒng)也查詢不到。

回看文章初始聊到的慢病管理定義中的關(guān)鍵因素，多角色協(xié)同與日常干預(yù)都沒有完全實現(xiàn)，另外隨著國家衛(wèi)健委頒布的《基層衛(wèi)生健康便民惠民服務(wù)舉措》中要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對病情穩(wěn)定的高血壓、糖尿病患者可開具4-12周的長期處方，對于慢病管理來說互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院模式的優(yōu)勢就更加不明顯。

2. “互聯(lián)網(wǎng)+診后管理+智能隨訪”的模式

“互聯(lián)網(wǎng)+診后管理+智能隨訪”模式是比較完善的慢病管理方式，其主要由提供慢病管理服務(wù)的私營企業(yè)與醫(yī)院合作。

企業(yè)會推出一些列的精細化服務(wù)管理路徑，在與醫(yī)院達成合作后，由醫(yī)院醫(yī)護人員向患者推薦對應(yīng)的診后服務(wù)管理路徑，患者加入服務(wù)路徑后，由服務(wù)管理路徑團隊共同管理患者的診后情況，進行診療干預(yù)，從定義上來說，此類管理是真正意義上的慢病管理。

1.機構(gòu)與醫(yī)院需明確管理的病種范圍、團隊成員（團隊成員需包含?？漆t(yī)生、專科護士、醫(yī)生助理等）、團隊負責人、管理服務(wù)路徑范圍以及路徑內(nèi)容。2.患者加入對應(yīng)的路徑后，根據(jù)路徑階段對應(yīng)接收隨訪消息提醒，完成隨訪任務(wù)，根據(jù)隨訪的結(jié)果會對患者行為進行干預(yù)。

拿“乳腺癌”為例，若患者“行乳腺癌切除術(shù)”則可加入“乳腺癌切除術(shù)術(shù)后管理服務(wù)路徑”，手術(shù)日即可建立個人健康檔案并且接收健康宣教，在1周后APP端將接收到隨訪消息提醒，對應(yīng)醫(yī)助也會電話或微信進行隨訪服務(wù)，患者需填寫隨訪表單以便醫(yī)院跟蹤術(shù)后恢復及有無感染情況，其中一項包含傷口情況，患者可依據(jù)個人情況選擇“正常、紅、腫、熱、痛”，若患者選擇紅腫熱痛中的選項代表患者傷口存在感染情況，患者隨訪完成后則會提醒患者需及時回院進行復診，患者可選擇復診預(yù)約或者互聯(lián)網(wǎng)線上復診。后續(xù)都會根據(jù)階段時間自動觸達患者進行隨訪或者健康宣教。

3.為了實現(xiàn)更好的慢病管理，院端也逐步開放相應(yīng)的數(shù)據(jù)給到企業(yè)，例如患者的檢驗檢查結(jié)果，在加入服務(wù)路徑后，會根據(jù)患者院內(nèi)的檢驗檢查結(jié)果情況動態(tài)智能化調(diào)整隨訪方案。

同樣拿剛剛的“乳腺癌切除術(shù)術(shù)后管理服務(wù)路徑”為例，若手術(shù)日建檔過程進行血常規(guī)等檢驗指標的記錄，當白細胞＞15、血紅蛋白＜80、血小板＜125等情況，判斷為指標異常，需要增加指標監(jiān)測隨訪，及時觀察。

4.通過家用智能硬件設(shè)備，也能實時監(jiān)測患者相關(guān)體征數(shù)據(jù)，保障了數(shù)據(jù)的全面性。

5.在服務(wù)路徑中也往往會涵蓋線上課程、健康咨詢、健康文化活動、報告解讀、用藥提醒等服務(wù)。

這類模式確實做到了協(xié)同與干預(yù)，但是偏于診后，費用都由患者個人承擔，若企業(yè)與保險公司有相應(yīng)合作，部分費用可由保險公司出具，對于私營企業(yè)來說相對輕量，但是要到達全面慢病管理還有些距離。

3. “區(qū)域化管理”的模式

該模式是基于縣域慢病健康管理中心建設(shè)的目標，對35歲及以上人群以冠心病、高血壓、糖尿病、卒中及慢性阻塞性肺疾病 ( 以下簡稱“五病”) 等重要慢病風險評估系統(tǒng)進行人群分類，分別對高危人群和患者采取不同的干預(yù)適宜技術(shù)，并對管理效果進行評估，形成可持續(xù)的慢性病綜合防治模式。以醫(yī)共體為發(fā)起方，信息化服務(wù)廠商提供軟件技術(shù)服務(wù)，實現(xiàn)以縣域慢病健康管理中心為主體，上通上級醫(yī)院，下聯(lián)鄉(xiāng)村醫(yī)生的慢病防控體系?？h級醫(yī)院及下級醫(yī)院需分別對區(qū)域內(nèi)和醫(yī)院內(nèi)的慢病患者進行評估分組、查看患者檔案信息、對于患者異常情況需及時告警并進行處理、統(tǒng)計慢病相關(guān)數(shù)據(jù)。

此種模式優(yōu)勢在于發(fā)起方為醫(yī)院，數(shù)據(jù)獲取率高，但是也是基于入組患者的管理，對于疾病的預(yù)防性較弱；而且參與人員主要是醫(yī)院的慢病管理科室及?？瓶剖遥瑓f(xié)同性比較弱；在干預(yù)方面，更多的是對患者就診風險性的干預(yù)，對診療過程的干預(yù)較少；具體實現(xiàn)模式：

1.依賴于患者在縣域內(nèi)醫(yī)院就診過程中的所有病歷內(nèi)容、診斷、檢驗檢查結(jié)果等評估其慢病風險情況進行及時分組；院內(nèi)人員可查看各個分組下的患者，也可以進行手動分組；

例如患者診斷為“高血壓”，具體分組內(nèi)容可以參考下圖，可根據(jù)下圖規(guī)則對高血壓患者進行自動分組或者手動分組。

2.醫(yī)生或慢病管理者需360度查看患者個人健康檔案，包含基本信息、縣域內(nèi)就診信息、隨訪信息、檢驗檢查報告、轉(zhuǎn)診、MDT會診等；同時根據(jù)患者的慢病檔案抽取對應(yīng)病種的關(guān)鍵指標信息，以圖形化模式展現(xiàn)指標項變動趨勢，并且進行預(yù)測；

例如高血壓患者，用降壓藥進行血壓控制，用高血壓慢病視圖來體現(xiàn)高血壓患者的干預(yù)或者管理情況，包含降壓藥的服用情況與患者舒張壓、收縮壓的變化趨勢。

3.對于就診異常情況，需及時告警，通知相應(yīng)的人員進行處理，并且處理結(jié)果記錄可循；

例如患者高血壓由低危突然轉(zhuǎn)至極高危，可進行異常告警；

4.數(shù)據(jù)報表的體現(xiàn)：包含縣域內(nèi)慢病總體人數(shù)、患者分布情況、就診概覽、醫(yī)護人員情況、就診分布情況、異常告警處理情況等，以便于管理者進行慢病管理效果分析及工作安排。

當時與醫(yī)院溝通，該模式僅為短期目標，未來還是想達到最后“數(shù)字療法”的模式。

4. “數(shù)字療法”的模式

“數(shù)字療法”最早出現(xiàn)于2017年美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）發(fā)布數(shù)字健康創(chuàng)新行動計劃，正式公布“移動醫(yī)療應(yīng)用指導最終版”，國內(nèi)首個頒發(fā)數(shù)字療法NMPA注冊證是在2020年，至今國內(nèi)獲批的產(chǎn)品總數(shù)并不多，但其理念已被廣泛應(yīng)用。

那什么是數(shù)字療法呢？數(shù)字療法（Digital Therapeutics）是指由軟件驅(qū)動，基于循證醫(yī)學證據(jù)的干預(yù)方案，用于預(yù)防、治療或管理疾病，改善疾病預(yù)后。數(shù)字療法既可單獨使用，也可與藥物和其他非藥物治療等聯(lián)合使用。其中的重點在于預(yù)防、干預(yù)和改善，是一種全方位的數(shù)字化管理。

現(xiàn)階段接觸到的數(shù)字療法最深入的是屬曾經(jīng)合作的一家兒童醫(yī)院，其管理經(jīng)營理念也相對先進。提出由兒科專家、兒童保健專家、兒童心理專家等共同參與，與兒童、家長、幼兒園、學校和社會互動，通過對兒童體格和神經(jīng)精神的發(fā)育、生活方式、行為習慣、心理狀態(tài)等的調(diào)查和監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)并針對兒童亞健康問題、不良生活和行為習慣，提出個性化、全方位的兒童健康與慢病管理計劃，內(nèi)容包含常規(guī)檢查、健康評估、營養(yǎng)與運動指導、健康宣教、健康處方、隨訪計劃等。

結(jié)合家庭式的管理，利用移動端數(shù)字化工具，及時觸達患者及家屬，以游戲任務(wù)形式完成飲食、運動等類型打卡，從而提升診療依從性，提升管理效果。

所有行為都將轉(zhuǎn)化成指標數(shù)據(jù)，最終在患者的慢病視圖上體現(xiàn)，以便于慢病管理團隊來監(jiān)測慢病管理的效果，包含飲食、運動等情況都能通過標準化公式轉(zhuǎn)化成專業(yè)的健康指標，患者的慢病視圖可根據(jù)不同病種展現(xiàn)不同指標數(shù)據(jù)，異常情況及時進行告警。

路徑化的管理和可視化的視圖監(jiān)測，對慢病診中和診后的醫(yī)療效率和療效起到非常大的作用，與此同時診前干預(yù)的作用也不可忽視，問診過程中的信息全面性對診斷準確性的影響也很大。通過診前問卷的形式收集患者的病史信息，不僅能提升醫(yī)生的診療效率也同步避免信息的遺漏。

• 拿哮喘復診患者舉例，醫(yī)生為得知患者哮喘控制情況往往需要知道患者有無咳嗽、喘息、胸悶、氣急、夜醒等情況以及發(fā)生的具體時間，但是患者可能不太理解這些癥狀或者記不得具體發(fā)生的時間，就可以通過診前的健康宣教以及問卷形式收集患者信息，在就診時醫(yī)生病歷可抽取這些信息同步進行確認。

隨著技術(shù)的發(fā)展，AI的作用也日益凸顯，對于患者來說若能提供健康人群慢病風險預(yù)測、慢病患者急性發(fā)作風險預(yù)測等以盡早進行預(yù)防管理；面向于醫(yī)務(wù)人員，提供量表評估方案推薦或者慢病管理路徑推薦等，提升診療效率。

三、結(jié)語

隨著醫(yī)療技術(shù)的提升，未來的慢病必將是更加個性化、全面化、智能化，不再局限于院內(nèi)的藥物治療，而是獲取更全面的個人全生命周期的數(shù)據(jù)，到達預(yù)防為主、治療為輔的目標。